El dilema de la hidratación: ¿beber mucho o sólo en función de la sed?

La muerte de un triatleta por edema cerebral durante el Campeonato de Europa Ironman de Frankfurt en 2015, así como la descripción de otros casos fatales en el contexto de una hiponatremia aguda debido al exceso de consumo de líquidos, ha alertado a los organizadores de eventos de ultra-distancia y reabre el debate sobre el riesgo de hiponatremia e inadecuadas estrategias de hidratación.

La hiponatremia es un trastorno hidroelectrolítico definido como una concentración de sodio en sangre por debajo de lo normal. Hay muchas causas que llevan a la condición de hiponatremia, pero la que interesa principalmente a los atletas de larga distancia es la que aparece por dilución al haber bebido demasiado. Es decir, por haberse sobre-hidratado. Esto puede ser exacerbado por la pérdida de sodio por el sudor durante el ejercicio prolongado. Esta combinación denominada hiponatremia inducida por ejercicio es una de las complicaciones médicas comunes en maratones, ultra-maratones y en triatlones de distancia Ironman.

El sodio tiene un papel fundamental en la transmisión del impulso nervioso, en la contracción muscular, en el equilibrio ácido-base y en el mantenimiento del volumen y de la osmolaridad plasmática. Cuando el sodio baja, pueden aparecer náuseas, letargia, calambres musculares, debilidad y dolor de cabeza.

La recomendación vigente del Third International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Cevelopment Conference 2015 y de la International Marathon Medical Directors Association (IMMDA) es que los atletas deben beber en función de la sed.

Sin embargo, la mayoría de los atletas utilizan estrategias de hidratación condicionados por las recomendaciones para evitar deshidrataciones (beber a ritmos preestablecidos antes de tener sensación de sed, híper-hidratarse el día antes del evento, etc.).

Existe controversia respecto a las guías de hidratación óptimas para atletas que participan en pruebas de ultra-resistencia. La mayoría de las recomendaciones publicadas enfatizan en las consecuencias negativas de la deshidratación, mientras que estudios más recientes alertan sobre las consecuencias de la híper-hidratación. Por ello, actualmente se busca el equilibrio entre los dos extremos.

Debido a la gran diversidad de tasas de producción de sudor y capacidad de excreción de agua libre entre los diferentes atletas en función de las condiciones ambientales durante las carreras, es difícil establecer unas recomendaciones estáticas para la prevención de la hiponatremia. Existen numerosos errores de concepto en cuanto a las necesidades hídricas en larga distancia, muy extendidos entre atletas, basados en el “drink as much fluid as posible” –“beber todo el liquido posible”–: híper-hidratarse antes de las carreras, orinar lo más claro posible, etc.

Para entender por qué se debe beber en función de la sed es importante conocer que, en la mayor parte de los casos, los sistemas encargados del mantenimiento del sodio plasmático son tan eficientes que mantienen la osmolaridad en un rango del 1-2% respecto de los valores normales, incluso con gran diferencia de ingesta de fluidos y de sodio entre atletas. Esto depende en gran parte de una secreción apropiada de ADH (hormona antidiurética) y de un mecanismo de sed intacto. En diferentes protocolos se ha propuesto tasas de consumo de fluidos entre 400-800 ml/h. Sin embargo, en atletas bien entrenados y en ambientes fríos, la tasa de sudor puede ser incluso inferior a esos volúmenes, por lo que dichos atletas no están exentos del riesgo de hiponatremia. Por lo tanto, en el momento actual, la recomendación vigente del Third Internacional Exercise-Associated Hiponatremia Consensus Development Conference 2015, es que los atletas deben beber en función de la sed.

Nosotros decidimos estudiar la prevalencia de hiponatremia / hipernatremia mediante su análisis en plasma, cambios de peso corporal, pre y post carrera, y analizar su relación con la estrategia de hidratación elegida por el atleta, en el Triathlon Vitoria- Gasteiz, famoso por su perfecta organización, ya que coloca sus avituallamientos de hidratación según la recomendación internacional.

Se realizaron varias reuniones informativas y se divulgó una estrategia de hidratación consistente en beber en función de la sed a través de correos electrónicos y publicaciones reiteradas en las paginas web y redes sociales de los eventos deportivos implicados.

Se tomaron muestras de sangre pre-post carrera de 150 atletas. Obtuvimos una incidencia de hiponatremia del 0,5% (1 atleta) muy inferior a la descrita en la literatura (10% de los atletas participantes en el Campeonato de Europa Ironman entre 2005-2013).

La prevención de la hiponatremia inducida por ejercicio es extremadamente importante y requiere programas de educación de entrenadores, atletas y personal de los eventos deportivos, explicando estrategias adecuadas de hidratación, suplementación de sodio y conocimiento del tratamiento de la hiponatremia. 

Por tanto, es necesaria la difusión de guías de hidratación apropiadas diseñadas según los siguientes conceptos basados en la evidencia científica:

1) La ingesta de líquidos por encima de la sensación de sed no ha probado disminuir la sensación de fatiga, ni la frecuencia de calambres musculares ni de eventos coronarios agudos en relación con el ejercicio.

2) Deshidrataciones leves son tolerables y representan un escaso riesgo para la salud de los atletas. Deshidrataciones inferiores al 3% del peso (5% del agua corporal total) son bien toleradas y no producen alteraciones del rendimiento físico. No es la deshidratación en sí misma la que produce una disminución del rendimiento sino no poder beber cuando se tiene sed (nauseas, molestias abdominales etc.). Beber en función de la sed provoca una mejoría del rendimiento físico del 63% respecto a cuando se bebe por encima de la sensación de sed.

3) Se recomienda utilizar estrategias para prevenir tanto la deshidratación como la sobre-hidratación durante el ejercicio físico:

-Beber en función de la sed. Las pérdidas de líquidos por sudor y orina son tremendamente variables entre atletas siendo algo dinámico en función de múltiples factores. Por tanto recomendar estrategias de hidratación fijas es inadecuado. La mejor manera de individualizar una estrategia de hidratación para un atleta determinado es que beba en función de la sed, siendo una guía de hidratación a tiempo real segura y efectiva

-Reducir la disponibilidad de líquidos durante las carreras. Esto ha demostrado reducir la incidencia de hiponatremia. En triatlones de distancia Ironman la recomendación es colocar estaciones de avituallamiento durante la carrera cada 2,5 km y cada 20 km en el sector de ciclismo como se hace en el Triatlón de Vitoria- Gasteiz. De todas formas se necesitan más estudios para ver cuál es la estrategia óptima en cuanto a número y posición de los avituallamientos en función de las condiciones ambientales.

-Monitorizar los cambios de peso durante las carreras. El peso corporal es un reflejo razonable aunque no preciso del estado de hidratación. Teniendo en cuenta este hecho, los atletas no deben ganar peso durante eventos de larga distancia. En nuestro estudio ningún atleta ganó peso durante la carrera. La ganancia de peso es un reflejo de exceso de ingesta de líquidos en relación con las pérdidas e implica un grado variable de sobre-hidratación. Por tanto aquellos individuos que ganen peso durante estas pruebas deben reducir su ingesta de líquidos.

-A su vez, se recomienda realizarse un test del sudor según las guías USA Track and Field (USATF) que determine la tasa de sudor/h para unas condiciones determinadas. Sin embargo, los resultados de esta prueba pueden no ser extrapolables durante la competición, ya que la ADH puede no estar suprimida en la carrera.

-Por último, la American College of Sports Medicine (ACSM) recomienda el consumo de 500-700 mg de sodio (22-30 mEq/L) por litro de agua, con el fin de reponer el sodio eliminado por sudor en estos eventos. De todas maneras, este aporte de sodio, así como el que aportan las bebidas deportivas, consigue atenuar en parte el descenso de sodio plasmático, pero no protege a los atletas del riesgo de hiponatremia inducida por ejercicio en caso de haberse sobre-hidratado.